Expediente clínico dental conforme a la NOM-004: guía práctica para consultorios

¿Qué es la NOM-004 y a quién aplica?

La NOM-004-SSA3-2012 establece cómo debe integrarse, usarse y conservarse el expediente clínico en México. Aplica a todos los prestadores de servicios de salud, públicos y privados, incluidos los consultorios y clínicas dentales.

En odontología se complementa con la NOM-013-SSA2-2015, sobre prevención y control de enfermedades bucales, que orienta el registro del estado de la boca del paciente.

¿Qué debe contener el expediente de un paciente dental?

En términos generales, el expediente debe permitir saber quién es el paciente, qué se encontró, qué se decidió y qué se hizo en cada visita:

• Datos de identificación del paciente y del establecimiento.
• Historia clínica: antecedentes, padecimiento actual, exploración y diagnóstico.
• Registro del estado bucal (odontograma) y, cuando aplica, periodontograma.
• Plan de tratamiento.
• Notas de evolución de cada consulta, con fecha, nombre y firma de quien atiende.
• Cartas de consentimiento informado para los procedimientos que lo requieren.
• Estudios de gabinete, como radiografías, y sus interpretaciones.
• Recetas emitidas.

¿Cuánto tiempo hay que conservarlo?

La norma pide conservar el expediente por un mínimo de cinco años, contados a partir de la fecha del último acto médico. Durante ese tiempo debe mantenerse confidencial y disponible para el paciente o las autoridades cuando lo soliciten conforme a la ley.

¿Se puede llevar en formato electrónico?

Sí. El expediente puede llevarse en medios electrónicos. Los sistemas de registro electrónico para la salud se rigen además por la NOM-024-SSA3-2012, que pide, entre otras cosas, controlar quién accede a la información y dejar registro (bitácora) de esos accesos.

Un expediente electrónico bien llevado evita notas ilegibles, hojas perdidas y expedientes incompletos, y permite encontrar la información de un paciente en segundos.

Cómo lo resuelve Odontoflux

Odontoflux organiza el expediente de cada paciente siguiendo la estructura de la norma:

• Historia clínica guiada, odontograma con numeración FDI y periodontograma.
• Notas de evolución por dictado, con plantillas por tipo de tratamiento.
• Consentimientos informados con firma en pantalla y recetas listas para imprimir.
• Radiografías y fotos clínicas dentro de la ficha del paciente.
• Bitácora de accesos y un auditor que avisa qué le falta a cada expediente.
• La cuenta nunca borra expedientes: aunque se deje de pagar, se pueden consultar y exportar.

Preguntas frecuentes

¿El odontograma es obligatorio?

En la práctica dental es la forma estándar de registrar el estado bucal que pide la normatividad, y es indispensable para documentar diagnóstico y plan de tratamiento.

¿Puedo dejar de usar papel por completo?

Sí, siempre que el sistema conserve la información de forma segura, controle los accesos y te permita consultar e imprimir el expediente cuando se requiera.

¿Esta guía sustituye una asesoría legal?

No. Es una guía práctica general. Para casos específicos consulta el texto vigente de las normas o a un asesor en regulación sanitaria.